آمبولی بعد از عمل جراحی شانه چیست

آمبولی بعد از عمل جراحی شانه یک اصطلاح کلی است که دو بیماری، ترومبوز ورید عمقی (DVT) و آمبولی ریه (PE) را در بر می‌گیرد. آمبولی ریوی سومین علت شایع مرگ و میر قلبی عروقی در سراسر جهان پس از سکته مغزی و حمله قلبی است. اکثر رخ دادن آمبولی ریوی از لخته های خون(DVT) اندام تحتانی سرچشمه می‌گیرند و تقریباً 50٪ از لخته های خون(DVT) منجر به آمبولی ریه (PE)خاموش می‌شوند.

اگرچه آمبولی ریه یک علت نادر عوارض و مرگ و میر بعد از عمل جراحی باز شانه است، اما یکی از شایع‌ترین دلایل بستری مجدد در دوره بعد از عمل، پس از عفونت محل جراحی است. همچنین علت اصلی بستری مجدد پس از آرتروسکوپی شانه نیز است.

آمبولی ریه ممکن است در درجه اول یا ثانویه به DVT اندام فوقانی یا تحتانی پس از جراحی شانه رخ دهد. عوامل خطری که پتانسیل PE را پس از ترومای اندام فوقانی یا درمان جراحی افزایش می‌دهند، مشابه عوامل خطر DVT هستند. این عوامل شامل سیگار کشیدن، فشار خون بالا، دیابت شیرین، چاقی، سابقه سرطان و ترومبوفیلی و موارد دیگر هستند. اگر آمبولی ریه (PE) به اشتباه تشخیص داده شود یا دیر تشخیص داده شود، ممکن است پیشرفت کند و متعاقباً کشنده شود.

پزشکان مراقبت‌های ویژه باید از این وضعیت وحشتناک پس از جراحی شانه آگاه باشند و برای تشخیص و مدیریت سریع و مؤثر آن، اطلاعات کافی داشته باشند.

میزان کلی بروز آمبولی ریوی (PE) پس از جراحی باز شانه  بین 0.08٪ تا 5.7٪ است. این بیماری در بیماران بین 26 تا 83 سال گزارش شده است و بیشترین میزان بروز آن در بیماران بالای 70 سال است. زنان بیشتر مستعد ابتلا به آمبولی ریوی هستند و شیوع آن 67.5٪ گزارش شده است.

تشخیص آمبولی بعد از عمل جراحی شانه

زمان تشخیص آمبولی بعد از عمل جراحی شانه از روز 1 تا 3 در طول بستری شدن و از روز 4 تا 90 روز پس از ترخیص از بیمارستان متغیر است.

در مورد تشخیص اولیه، بیماران در مقایسه با بیماران مبتلا به آرتروز، دو برابر بیشتر در معرض خطر ابتلا به آمبولی ریوی هستند.

در مورد نوع جراحی، آرتروسکوپی شانه با کمترین میزان بروز آمبولی ریوی همراه است و تثبیت شکستگی‌های پروگزیمال استخوان بازو بیشترین خطر بروز را دارد. میزان بروز آمبولی گزارش شده پس از عمل جراحی آرتروسکوپی شانه از 0.01٪ تا 5.7٪ متغیر است.

شیوع آمبولی ریه پس از آرتروپلاستی شانه 0.1٪ تا 3٪ گزارش شده است . ‌فراوانی آمبولی ریوی پس از تعویض مفصل شانه برای شکستگی‌های پروگزیمال هومروس، آرتروز یا آرتروپاتی روتاتور کاف مشابه است. درصد آمبولی ریوی پس از تثبیت شکستگی پروگزیمال هومروس از 0.3٪ تا 3.3٪ متغیر است. پس از بستری مجدد به دلایل دیگر در طول دوره پس از عمل پس از جراحی شانه، میزان آمبولی ریوی از 0.25٪ تا 0.3٪ گزارش شده است.

با وجود اینکه آمبولی بعد از جراحی شانه یکی از نگرانی‌های جدی در جراحی‌های ارتوپدی محسوب می‌شود، این عارضه محدود به عمل شانه نیست و می‌تواند پس از بسیاری از جراحی‌ها رخ دهد. عوامل متعددی مانند بی‌حرکتی طولانی‌مدت، اختلالات انعقادی و وضعیت قرارگیری بیمار روی تخت جراحی در بروز آن نقش دارند. برای آشنایی کامل با انواع آمبولی، علائم هشداردهنده و راهکارهای عمومی پیشگیری، مطالعه مقاله جامع آمبولی بعد از جراحی  توصیه می‌شود.

پیشگیری از آمبولی بعد از جراحی شانه

پیشگیری از آمبولی پس از جراحی شانه همچنان موضوع بحث است. تا به امروز، استاندارد مراقبت پس از جراحی شانه به طور معمول نیازی به داروهای پیشگیرانه ندارد.

به طور کلی اعتقاد بر این است که شروع زودهنگام راه رفتن و توانبخشی در همان روز یا روز اول پس از عمل، باعث پیشگیری از آمبولی بعد از جراحی شانه میشود.

یکی از مؤثرترین و ایمن‌ترین راهکارهای پیشگیری از آمبولی ریه و ترومبوز ورید عمقی (DVT) پس از جراحی شانه، استفاده از دستگاه‌های ضد آمبولی یا کامپرشن پنوماتیک متناوب (IPC) است. این دستگاه‌ها با اعمال فشار متناوب و کنترل‌شده بر اندام‌ها، به‌ویژه اندام‌های تحتانی، باعث افزایش بازگشت وریدی، کاهش رکود خون و جلوگیری از تشکیل لخته می‌شوند؛ عاملی که در بیماران پس از جراحی شانه به‌دلیل بی‌حرکتی نسبی، بیهوشی و طولانی شدن بستری اهمیت ویژه‌ای دارد.

دستگاه ضد آمبولی با شبیه‌سازی عملکرد طبیعی پمپ عضلانی پا، گردش خون را در وریدهای عمقی فعال نگه می‌دارد و در نتیجه خطر جدا شدن لخته و انتقال آن به ریه‌ها به‌طور قابل‌توجهی کاهش می‌یابد. این روش به‌ویژه برای بیمارانی که ریسک بالاتری دارند—مانند سالمندان، افراد مبتلا به چاقی، دیابت، فشار خون بالا، سابقه ترومبوز، یا بیمارانی که امکان تحرک زودهنگام ندارند—بسیار توصیه می‌شود.

از مزایای مهم استفاده از دستگاه ضد آمبولی می‌توان به غیرتهاجمی بودن، عدم تداخل با داروها، کاهش نیاز به مصرف طولانی‌مدت داروهای ضدانعقاد و ایمنی بالا اشاره کرد. به همین دلیل، در بسیاری از پروتکل‌های بالینی، استفاده از IPC به‌عنوان مکمل یا حتی جایگزین دارودرمانی در پیشگیری از آمبولی پس از جراحی‌های ارتوپدی، از جمله جراحی شانه، مورد تأکید قرار گرفته است.

در مجموع، به‌کارگیری دستگاه ضد آمبولی به‌صورت منظم و طبق دستور کادر درمان، نقش کلیدی در کاهش عوارض ترومبوآمبولیک، تسریع روند بهبودی و افزایش ایمنی بیمار پس از عمل جراحی شانه ایفا می‌کند.

. داروهای رقیق کننده خون مورد استفاده برای پیشگیری در بیماران پرخطر شامل آسپرین، هپارین با وزن مولکولی کم، آنتاگونیست‌های ویتامین K، فونداپارینوکس و داروهای ضد انعقاد خوراکی جدیدتر  است.

عوارض این قرص ها برای این بیماران بسیار زیاد است و به هیچ عنوان برای بیماران دارای عارضه های قلبی و تنفسی توصیه نمیشود.

آرتروسکوپی شانه یک عمل ایمن با میزان پایین آمبولی  در نظر گرفته می‌شود به نظر می‌رسد پیشگیری با استفاده از دستگاه ضد آمبولی به تنهایی برای پیشگیری از آمبولی کافی می باشد.

در مطالعه‌ای از تاکاهاشی و همکارانش، تنها 1 نفر از 175 بیماری که از دستگاه ضد آمبولی استفاده کردند به آمبولی مبتلا شد

بروز آمبولی بدون ترومبوز ورید عمقی(DVT)

اگرچه آمبولی ریه (PE) بعد از عمل شانه اغلب به دلیل ترومبوز ورید عمقی (DVT) در اندام‌های فوقانی یا تحتانی گزارش می‌شود، اما ممکن است بدون DVT همزمان نیز رخ دهد.

در برخی موارد، هیچ عامل خطر از پیش موجود شناسایی نشده است. در یک مطالعه بزرگ، شامل 42237 بیمار، آمبولی ریه را پس از تعویض مفصل شانه در بیمارانی با سابقه شکستگی پروگزیمال هومروس، کم‌خونی ناشی از کمبود اکسیژن، نارسایی احتقانی قلب، بیماری مزمن ریه، افزایش سن، چاقی و اختلالات مایعات و الکترولیت‌ها مرتبط دانستند. زمان جراحی طولانی‌تر و روزهای بعدی مراقبت پس از عمل نیز به عنوان عوامل خطر مهم گزارش شده‌اند.

سندرم متابولیک، که شامل فشار خون بالا، دیابت شیرین، چاقی و دیس‌لیپیدمی است، نیز به طور قابل توجهی با افزایش بروز آمبولی ریه بعد از عمل جراحی مفصل شانه مرتبط دانسته شده است.

عوامل خطر آمبولی ریه بعد از جراحی شانه

شایع‌ترین عوامل خطر مرتبط با آمبولی ریوی اولیه پس از جراحی شانه عبارتند از سن بالای 75 سال، بیماری شریانی محیطی، فشار خون بالا، دیابت شیرین، چاقی، مدت زمان طولانی جراحی و سابقه سرطان . شرایط ژنتیکی مانند ترومبوفیلی مادرزادی، جهش ژن پروترومبین و بتا تالاسمی مینور نیز به عنوان عوامل مستعد کننده گزارش شده‌اند.

بروز آمبولی ریوی بعد از لخته شدن خون (DVT) بر اثر جراحی شانه

آمبولی ریوی ممکن است بعد از DVT اندام فوقانی یا تحتانی رخ دهد. در چنین مواردی، عوامل مستعد کننده آمبولی ریوی مشابه عوامل مرتبط با DVT اندام فوقانی هستند و شامل کاتترهای وریدی مرکزی، دستگاه‌های ریتم قلبی قابل کاشت، سابقه شخصی یا خانوادگی ترومبوز و ترومبوفیلی، بی‌حرکتی بازو، بارداری، استفاده از داروهای ضدبارداری خوراکی و بدخیمی می‌شوند.

ترومبوز اندام تحتانی و آمبولی ریوی نیز ممکن است پس از سندرم شوگرن رخ دهد. سابقه شخصی یا خانوادگی آمبولی، اختلالات مادرزادی پیش ترومبوتیک، سیگار کشیدن، چاقی، جراحی یا بی‌حرکتی اخیر، سابقه سرطان، بارداری، داروهای ضدبارداری هورمونی ترکیبی یا درمان جایگزینی هورمون با افزایش احتمال ابتلا به DVT اندام تحتانی همراه بوده است.

درمان آمبولی بعد از عمل جراحی شانه

درمان ضد انعقادی، درمان اصلی آمبولی ریه است و به طور کلاسیک به سه مرحله تقسیم می‌شود.

در مرحله حاد (یعنی 5 تا 10 روز اول پس از تشخیص) گزینه‌های درمانی شامل تزریق زیر جلدی هپارین با وزن مولکولی کم یا فونداپارینوکس، هپارین بدون تجزیه داخل وریدی یا مهارکننده‌های خوراکی فاکتور Xa مانند ریواروکسابان و آپیکسابان است.

در مرحله دوم (یعنی 3 تا 6 ماه بعدی) معمولاً داروهای ضد انعقاد خوراکی مستقیم یا آنتاگونیست‌های ویتامین K تجویز می‌شوند. یک دوره همپوشانی تجویز داروهای خوراکی با هپارین‌ها یا فونداپارینوکس تا زمانی که به سطح مؤثر برسند، لازم است داروهای ضد انعقاد خوراکی شامل دابیگاتران اتکسیلات، مهارکننده ترومبین، و ریواروکسابان، آپیکسابان و ادوکسابان، مهارکننده‌های فاکتور Xa، هستند

در صورت بروز آمبولی ریه پس از عمل جراحی شانه، وارفارین معمولاً تا 6 ماه در این دوره استفاده می‌شود. در مرحله آخر، درمان دارویی در بیماران پرخطر برای جلوگیری از بدتر شدن آمبولی ریه ادامه می‌یابد.

برای اطلاعات بیشتر میتوانید مقاله درمان DVT در منزل را مطالعه کنید

بیماران مبتلا به آمبولی که از نظر همودینامیک پایدار هستند، در معرض خطر کم مرگ هستند و معمولاً می‌توانند در عرض 2 روز اول پس از تشخیص مرخص شوند . با این حال، آمبولی بعد از عمل جراحی شانه ممکن است با بی‌ثباتی همودینامیک و خطر بالای مرگ و میر زودرس همراه باشد

در چنین مواردی، تجویز فوری داخل وریدی داروهای ترومبولیتیک برای بازیابی سریع پرفیوژن ریوی مورد نیاز است. ممکن است بستری طولانی مدت در بیمارستان لازم باشد.

منبع:

Pulmonary embolism after shoulder surgery: Is it a real threat?