استانداردهای عملی برای استفاده ایمن از تورنیکت های پنوماتیک و تورنیکت دیجیتال هوشمند

نجمن تکنسین های جراحی استانداردهای عملی زیر را برای حمایت از امکانات مراقبت های بهداشتی در تقویت بهترین روش های مربوط به استفاده ایمن از تورنیکت های پنوماتیک برای شرایط قبل و بعد ازعمل تهیه کرده است. هدف از این استانداردها ارائه رئوس مطالبی است که اعضای تیم جراحی می توانند با استفاده از آنها سیاست ها و روش هایی را برای استفاده ایمن از تورنیکت های پنوماتیک تهیه و اجرا کنند. استانداردها با این درک ارائه می شوند که تهیه ، تأیید و ایجاد سیاست ها و رویه هایی برای استفاده ایمن از تورنیکت های پنوماتیک مطابق با پروتکل های تاسیس شده مرکز بهداشت و درمان ، به عهده مرکز بهداشت است.

پایه و اساس استاندارد استفاده ایمن از تورنیکت دیجیتال هوشمند خودکار

در زیر استانداردهای عملی مربوط به استفاده ایمن از تورنیکت های پنوماتیک در شرایط قبل از عمل آورده شده است. تورنیکت پنوماتیک در حین جراحی اندام برای حفظ یک محیط عاری از خون و/ یا جلوگیری از وجود داروی بیهوشی در یک اندام ، به عنوان مثال بلوک بیرز استفاده می شود. تورنیکت به عضو فشار وارد می کند تا خون رسانی به اندام تحت عمل را مسدود کند. با اینکه تورنیکت پنوماتیک توسط سازمان غذا و دارو در کمترین ریسک برای تجهیزات پزشکی قرار گرفته باشد ، تورنیک پنوماتیک می تواند باعث صدمات عصبی ، عروقی و بافتی ، موقت یا دائمی ، به دلیل قرارگیری نادرست کاف تورنیکت ، تورنیکت فشار بیش از حد فشار تورنیکت ، استفاده طولانی مدت از کاف و محافظت نامناسب از پوست زیرین کاف تورنیکت شود.^۱و۲ شایع ترین عارضه گزارش شده ، فلج عصب است که به دنبال ترومبوز ورید عمقی ایجاد می شود.^۳ ایمنی بیمار هنگام استفاده از تورنیکت پنوماتیک از اهمیت بالایی برخوردار است.

اجزای تورنیکت پنوماتیک یا تورنیکت دیجیتال

اجزای تورنیکت پنوماتیک شامل موارد زیر است:

کاف بادی: از کیسه لاستیکی تشکیل شده است که درون یک پوشش پلاستیکی یا پارچه ای قرار دارد.کاف ممکن است دارای یک محفظه یا دو محفظه برای هوا باشد

لوله اتصال: کاف را به دستگاه فشار متصل می کند

دستگاه فشار: شامل کمپرسور هوا ، دکمه های تنظیم فشار ،نمایش دیجیتال تنظیم فشار و تایمر می باشد. دستگاه فشار توسط برق کار می کند ، بنابراین واحد به پریز دیواری متصل می شود. برخی از واحدها حاوی باتری هستند که می تواند دستگاه را برای مدت زمان کوتاهی در هنگام قطع برق کار کند.

مدل ها ، انواع و اندازه های مختلف تورنیک های پنوماتیک موجود است. همانطور که در بالا ذکر شد ، تورنیکت های موجود با یک یا دو کاف وجود دارد. اندازه های مختلفی از کافها که می توانند با توجه به اندازه و سن بیمار انتخاب شوند ،به عنوان مثال کاف کودکان. و تورنیکت های کانتور که بیشتر به کانتور طبیعی اندام ها شکل می گیرند. علاوه بر این تورنیکتهای استریل یکبار مصرف پنوماتیک برای موارد جراحی در دسترس است که محل عمل نزدیک به لبه تورنیکت باشد.

استاندارد عملی شماره ۱

اعضای تیم جراحی باید برای استفاده صحیح از تورنیکت بادی آموزش کامل ببینند.

اعضای تیم جراحی باید دوره آموزش استفاده از تورنیکت را تحت نظارت دقیق پزشک برای تعدادی از بیماران بگذرانند.
آموزش باید شامل عوارضی که ممکن است در اثر استفاده نادرست از تورنیکت ناشی شود ، درک عوامل موثر بر پاتوفیزیولوژی بیمار ، تنظیمات صحیح فشار و کار با دستگاه تورنیکت باشد.
اعضای تیم جراحی باید مورد ارزیابی سالانه صلاحیت قرار گیرند تا دانش خود در مورد پیشرفت های جدید فناوری و تأثیر آنها بر مراقبت و ایمنی بیمار ، و مراقبتهای بهداشتی را افزایش دهند.

استاندارد عملی شماره ۲

مراکز بهداشتی درمانی باید سیاست ها و روش های استفاده از تورنیکتهای پنوماتیک و روش تعیین صلاحیت را طبق یک برنامه مشخص بررسی کنند.

۱. سیاست ها و رویه ها باید حداقل موارد زیر را دنبال کنند:

اعضای تیم جراحی که آموزش های لازم را دیده اند و می تواند مسئول استفاده از کاف باشند شناسایی شده اند.
اعضای تیم جراحی آموزش لازم برای نظارت بر استفاده از دستگاه دیده اند.
اعضای گروه جراحی می توانند مستندات کامل مربوط به استفاده از تورنیک پنوماتیک تکمیل کند.
اسناد مربوط به نگهداری ، تست ، بازرسی و تمیز کردن دستگاه تورنیکت و کاف در فواصل منظم توسط تکنسین ایجاد شود.
روشهایی برای مراقبت و کار با کافهای یکبار مصرف ایجاد کنید.
آموزش مداوم اعضای تیم جراحی بررسی و ارائه شود.

۲. اسناد و مدارک و ثبت سوابق در فواصل منظم بازرسی پزشکی و نگهداری پیشگیرانه سیستم (ها) تورنیکت باشد که در مجموعه جراحی هستند ایجاد شود. اسناد و مدارک مربوط به هر یک از سیستم های تورنیکت باید شامل شناسه تخصیص یافته پزشکی / درمانی باشد.^۴ شماره ، شماره سریال سازنده ، تاریخ (ها) بازرسی و نگهداری پیشگیرانه و نظرات مربوط به سطح کارایی تجهیزات باشد.^۴

۳. اگر تورنیکت پنوماتیک از کار بیفتد و باعث آسیب به بیمار یا عامل موثر در مرگ بیمار باشد ، مرکز بهداشتی موظف است گزارش این حادثه و اطلاعات مربوط به آن را به تولید کننده سیستم تورنیکت و به سازمان غذا و دارو ارائه دهد.^۵

استاندارد عملی شماره ۳

تورنیکت های پنوماتیک باید قبل از استفاده برای بیمار بررسی و آزمایش شوند.

قبل از ورود بیمار به اتاق عمل ، سیستم تورنیکت پنوماتیک باید مورد آزمایش و بررسی دقیق قرار گیرد. کاف و لوله باید بررسی شود تمیز بودن آنها تأیید شود و هیچ ترک و / یا نشتی وجود نداشته باشد.^۶ کلیه اتصالات باید بررسی شوند.
برای تست سیستم کاف تورنیکت پنوماتیک باید کمی باد و خالی شود.^۶
دستورالعمل های کتبی شرکت سازنده همیشه باید رعایت شود.

استاندارد عملی شماره ۴

کاف و لوله های چندبار مصرف باید طبق دستورالعمل های سازنده ، در فاصله استفاده برای دو بیمار تمیز و ضد عفونی شوند.

کاف و لوله باید کاملاً از مواد پاک کننده شسته شود تا از تحریک پوست بیمار جلوگیری شود. از ورود ماده تمیز کننده و محلول شستشو به خروجی دستگاه تورنیکت باید خودداری کرد زیرا محلول ها می توانند به سیستم تورنیکت آسیب برسانند.
لوله ها و دستگاه تورنیکت را باید با یک محلول ضد عفونی کننده سل کش سطح متوسط یا بالا از بین برد. لوله باید از محلول خشک شود تا از خشک شدن و ترک خوردن لاستیک محافظ خارجی جلوگیری شود.
جراحی با عوامل بیماری زای منتقله از طریق خون استفاده کرد.

استاندارد عملی شماره ۵

اعضای تیم جراحی باید از موارد منع مصرف از تورنیکت پنوماتیک آگاهی داشته باشند.

۱. موارد زیر موارد منع مصرف تورنیکت پنوماتیک است:

شکستگی های باز
زخمهای له شده
فشار خون بالا
پیوند پوست
بیماری شریان محیطی
دیابت قندی
کم خونی سلول داسی شکل
سندرم کمپارتمانت
تومورهای بدخیم

استاندارد عملی شماره ۶.

اعضای تیم جراحی باید از استانداردهای توصیه شده برای استفاده از کاف تورنیکت ، استفاده از دستگاه تورنیکت و تنظیمات فشار برای بیمار بزرگسال پیروی کنند تا از آسیب دیدگی بیمار جلوگیری شود.

۱. سیستم های تورنیکت از نیتروژن یا هوا برای باد کردن کاف استفاده می کنند. برای انتخاب گاز صحیح مورد استفاده در سیستم تورنیکت باید دستورالعمل های کتبی سازنده را دنبال کرد. برای تورم مثانه کاف نباید از اکسیژن استفاده شود زیرا این امر خطر آتش سوزی در اتاق عمل را افزایش می دهد.^۵

۲. برای کاهش عوارض حین عمل و بعد از عمل ، اندازه مناسب کاف تورنیکت باید با توجه به ویژگی های بیمار ، مانند سایز عضو ، شکل عضو ، نوع روش جراحی انتخاب شود. موارد زیر توصیه می شود:

پهن ترین کاف ممکن باید انتخاب شود. کاف های پهن می توانند با استفاده از فشار کاف کمتر ، جریان خون را مسدود کنند ، بنابراین خطر آسیب به بیمار را کاهش می دهد .^۸
تا آنجا که ممکن است حداقل دو لایه از پد باید نزدیک به محل عمل باشد. به دلیل ریختن الیاف / پرزهای سست در محل تماس با پوست و کاهش اثربخشی آنها نباید از لایه های پنبه ای و یا وبریل استفاده شود.^۸علاوه بر این ، مطالعات نشان داده است که بهترین نتیجه برای محافظت از پوست با استفاده از جوراب الاستیک است. جوراب الاستیک بطور قابل توجهی چین و چروک های پوستی را در مقایسه با دیگر پدها کمتر ایجاد می کند.^۹
سایز تورنیکت باید نصف قطر عضو باشد.
کاف باید بین سه تا شش اینچ هم پوشانی داشته باشد. اگر همپوشانی بیش از شش اینچ باشد ، چین و چروک پوست زیرین و تعداد چرخش در منطقه هم پوشانی افزایش می یابد و باعث افزایش فشار در ناحیه همپوشانی می شود.
سایز تورنیکت باید بطوری اتخاب شود که اجازه قرار دادن دو انگشت بین پد و کاف را بدهد.
انتخاب استفاده از کاف کانتور ممکن است در بیمار خاص مفید باشد.^۲کافهای کانتور باعث بسته شدن جریان خون نسبت به کافهای مستقیم با عرض یکسان در فشارهای پایین می شوند.^۱۰ این کافها برای استفاده در بیماران عضلانی و بسیارچاق مورد استفاده قرار می گیرد.

۳. کاف تورنیکت باید مطابق دستورالعمل های کتبی سازنده ، سیاست ها و رویه های مراکز بهداشتی درمانی و استانداردهایی که از طریق تحقیقات ایجاد شده اند ، اعمال شود که شامل این موارد می شود.

ارزیابی سلامت عمومی بیمار باید قبل از قرار دادن و استفاده از تورنیکت تأیید شود.
سالم بودن پوست بیمار قبل از استفاده از تورنیکت باید بررسی و در پرونده بیمار مستند شود.
هنگام استفاده از کاف برای بیمار چاق ، توصیه می شود که دستیار جراحی با استفاده از دستها ، پوست بیمار را صاف کند و کاف را روی عضو بیمار ببندد و سپس از تورنیکت استفاده کند.
پس از استفاده از کاف و در حال انجام آماده سازی پوست بیمار، برای جلوگیری از سوختگی شیمیایی پوست بیمار ، نباید از محلول شستشو در اطراف یا زیر کاف استفاده کرد.^۱۱
کاف باید پوشانده شود تا آلودگی محل جراحی کاهش یابد.
در صورت امکان ، قبل از باد کردن کاف باید عضو را از خون تخلیه کرد. از بانداژ اسمارچ برای محیط عاری از خون استفاده می شود.
فشار ایده آل تورنیکت هنوز مشخص نشده است. حداقل فشار باید استفاده شود. جراح هنگام تعیین فشار کاف، بسیاری از فاکتورهای بالینی را در نظر می گیرد ، از جمله اندازه و وزن بیمار ، شرایط موجود بیمار ، محیط عضو ، فشار خون و غیره. دستورالعمل های فشار تورنیکت برای بزرگسالان عبارتند از:
فشار کاف ۵۰ میلی متر جیوه بالاتر از فشار خون سیستولیک بیمار برای اندام فوقانی^۱۱
فشار کاف ۱۰۰ میلی متر جیوه بالاتر از فشار خون سیستولیک بیمار برای اندام تحتانی^۱۱

مدت زمان بادشدگی کاف باید تا آنجا که ممکن است به حداقل برسد. موارد زیر توصیه های مربوط به زمان تورم تورنیکت است:
هنگامی که کاف در ۶۰ دقیقه اول باد شده است باید به جراح اطلاع داده شود.
زمان مناسب باد شدگی کاف برای اندام فوقانی ۶۰ دقیقه و برای اندام تحتانی ۹۰ دقیقه است.
هنگامی که به محدودیت زمانی توصیه شده رسیده اید ، توصیه می شود که کاف به مدت ۱۵ دقیقه تخلیه شود تا پرفیوژن مجدد اندام انجام شود و سپس می توان کاف را برای مدت زمان توصیه شده ۶۰ یا ۹۰ دقیقه ای دیگری مجدداً باد کرد.
برای جلوگیری از ترومبوز وریدی ، باید اندام قبل از باد کردن مجدد کاف تخلیه شود.
کاف باید در اسرع وقت پس از عمل جراحی تخلیه شود
طبق دستورالعمل های نوشته شده توسط شرکت سازنده کاف تخلیه شود.
کاف و پد باید بلافاصله پس از تخلیه کاف از عضو جدا شوند.^۲

استاندارد عملی شماره ۷

اعضای تیم جراحی باید از استانداردهای توصیه شده جهت استفاده از کاف تورنیکت و ایجاد تنظیمات فشار برای بیمار اطفال برای جلوگیری از آسیب دیدگی بیمار پیروی کنند.

۱- برای کاهش عوارض حین عمل و بعد از عمل ، اندازه مناسب تورنیکت باید با توجه به ویژگی های بیمار ، مانند اندازه اندام ، شکل اندام ، بیماری زمینه ای، نوع روش جراحی انتخاب شود. موارد زیر توصیه می شود:

پهن ترین کاف ممکن باید انتخاب شود. کاف های پهن می توانند با استفاده از فشار کاف کمتر ، جریان خون را مسدود کنند ، بنابراین خطر آسیب به بیمار را کاهش می دهد .
تا آنجا که ممکن است حداقل دو لایه از پد باید نزدیک به محل عمل باشد. مطالعات نشان داده است که ترجیح جراحان برای محافظت از پوست استفاده از پد می باشد.^۱۱
سایز تورنیکت باید نصف قطر عضو باشد.
کاف باید بین سه تا شش اینچ هم پوشانی داشته باشد. اگر همپوشانی بیش از شش اینچ باشد ، چین و چروک پوست زیرین و تعداد چرخش در منطقه هم پوشانی افزایش می یابد و باعث افزایش فشار در ناحیه همپوشانی می شود.
سایز تورنیکت باید بطوری اتخاب شود که اجازه قرار دادن دو انگشت بین پد و کاف را بدهد.
انتخاب استفاده از کاف کانتور ممکن است در بیمار خاص مفید باشد. کافهای کانتور باعث بسته شدن جریان خون نسبت به کافهای مستقیم با عرض یکسان در فشارهای پایین می شوند. این کافها برای استفاده در بیماران عضلانی و بسیارچاق مورد استفاده قرار می گیرد.

۲. کاف تورنیکت باید مطابق دستورالعمل های کتبی سازنده ، سیاست ها و رویه های مراکز بهداشتی درمانی و استانداردهایی که از طریق تحقیقات ایجاد شده اند ، اعمال شود که شامل این موارد می شود.

ارزیابی سلامت عمومی بیمار باید قبل از قرار دادن و استفاده از تورنیکت تأیید شود.
سالم بودن پوست بیمار قبل از استفاده از تورنیکت باید بررسی و در پرونده بیمار مستند شود.
توصیه می شود نزدیکترین قسمت اندام در کودکان به عنوان محل کاف اتخاب شود.^۱۲
پس از استفاده از کاف و در حال انجام آماده سازی پوست بیمار، برای جلوگیری از سوختگی شیمیایی پوست بیمار ، نباید از محلول شستشو در اطراف یا زیر کاف استفاده کرد.
کاف باید پوشانده شود تا آلودگی محل جراحی کاهش یابد.
در صورت امکان ، قبل از باد کردن کاف باید عضو را از خون تخلیه کرد. از بانداژ اسمارچ برای محیط عاری از خون استفاده می شود.^۱۳
فشار ایده آل تورنیکت هنوز مشخص نشده است. حداقل فشار باید استفاده شود.^۱۳ جراح هنگام تعیین فشار کاف، بسیاری از فاکتورهای بالینی را در نظر می گیرد ، از جمله اندازه و وزن بیمار ، شرایط موجود بیمار ، محیط عضو ، فشار خون و غیره.^۱۳ دستورالعمل های فشار تورنیکت برای اطفال عبارتند از:
فشار کاف ۵۰ میلی متر جیوه بالاتر از فشار خون سیستولیک
در صورتیکه خونریزی شریانی اتفاق بیفتد تا زمانیکه خونریزی متوقف شود می توان فشار را به اندازه ۲۵ میلی متر جیوه افزایش داد. اما توصیه نمی شود فشار کاف ۱۰۰ میلی متر جیوه بیش از فشار خون سیستولیک بیمار شود.
مدت زمان بادشدگی کاف باید تا آنجا که ممکن است به حداقل برسد. موارد زیر توصیه های مربوط به زمان بادشدگی کاف تورنیکت است:
هنگامی که کاف در ۶۰ دقیقه اول باد شده است باید به جراح اطلاع داده شود.
زمان مناسب باد شدگی کاف برای اندام فوقانی و تحتانی در اطفال ۶۰ دقیقه است.
هنگامی که به محدودیت زمانی توصیه شده رسیده اید ، توصیه می شود که کاف به مدت ۱۵ دقیقه تخلیه شود تا پرفیوژن مجدد اندام انجام شود و سپس می توان کاف را برای مدت زمان توصیه شده ۶۰ دقیقه ای دیگری مجدداً باد کرد.
برای جلوگیری از ترومبوز وریدی ، باید اندام قبل از باد کردن مجدد کاف تخلیه شود.

کاف باید در اسرع وقت پس از عمل جراحی تخلیه شود
طبق دستورالعمل های نوشته شده توسط شرکت سازنده کاف تخلیه شود.
کاف و پد باید بلافاصله پس از تخلیه کاف از عضو جدا شوند.

استاندارد عملی شماره ۸

مستندات استفاده از تورنیکت باید در پرونده اتاق عمل بیمار باشد.

۱-اسناد باید شامل موارد زیر باشد:

-ارزیابی قبل و بعد از عمل در مورد یکپارچگی پوست
ارزیابی قبل و بعد از عمل عضو
شناسايي مراقبتهای بهداشتي، شماره سریال و شماره مدل شرکت سازنده
نوع محافظت از پوست که اعمال شده است ، به عنوان مثال: جوراب، پد
محل قرارگیری کاف
فشار کاف
مدت زمان باد شدگی و تخلیه کاف در حین عمل
نام شخصی که کاف را بسته است

ترجمه و تدوین: دکتر معصومه رسایی

References

McEwen JA, Inkpen K. Surgical tourniquet technology adapted for military and prehospital use. 2004. http://handle.dtic.mil/100.2/ADA444880. Accessed March 25, 2007.
McEwen JA, Kelly DL, Jardanowski T, Inkpen K. Tourniquet safety in lower leg applications. Orthop Nurs. 2002; 21(5): 55-62.
Core Curriculum for Surgical Assisting. 3nd Littleton, CO: Association of Surgical Assistants; 2014.
McEwen JA. Complications of and improvements in pneumatic tourniquets used in surgery. Medical Instrum. 1981; 15(4):253-257.
THOMAS, Library of Congress. Safe medical devices act of 1990. http://thomas.loc.gov/cgi-bin/bdquery/z?d101:HR03095:@@@D&summ2=1&%7CTOM:/bss/d101query.
Medical Device Safety Reports. Suggested guidelines for pneumatic tourniquet use. https://www.mdsr.ecri.org/summary/detail.aspx?doc_id=8251. Accessed October 19, 2006.
(1992). The patient is on fire: A surgical fires primer. Health Devices. 21, 19.
McEwen JA, Inkpen K. Tourniquet safety preventing skin injuries. Surgical Technol. 2002. 34(7): 6-15.
Olivecrona C, Tidermark J, Hamber P, Ponzer S, Cederfjall C. Skin protection underneath the pneumatic tourniquet during total knee arthroplasty. Acta Orthop. 2006; 77(3): 519-523.
Younger ASE, McEwen JA, Inkpen K. Wide contoured thigh cuffs and automated limb occlusion measurement allow lower tourniquet pressures. Clin Orthop Relat Res, 2004; 428: 286-293.
Anaesthesia UK. Procedures under tourniquet. 2003. http://www.frca.co.uk/printfriendly.aspx?articleid=100406. Accessed October 18, 2006.
Tredwell SJ, Wilmink M, Inkpen K, McEwen JA. Pediatric tourniquets: Analysis of cuff and limb interface, current practice, and guidelines for use. J Pediatr Orthop. 2001; 21: 671-676.
Kalla TP, Younger A, McEwen JA, Inkpen K. Survey of tourniquet use in podiatric surgery. J Foot Ankle Surg. 2003; 42(2): 68-76.