مراحل زخم های فشاری و راه های جلوگیری از آن

زخم های فشاری یک مشکل مهم مراقبت های بعد از عمل است و پیشگیری از آنها یک هدف مهم پرستاران، بعد از عمل می باشد. مطالعات نشان می دهد که 17 تا 29 درصد از بیماران بخش مراقبت های ویژه(ICU) در طول اقامت در بیمارستان دچار زخم فشاری می شوند. از بیماران مبتلا به زخم های فشاری که در طول اقامت در بیمارستان ایجاد شده اند، تقریباً یک چهارم این زخم ها در طول عمل جراحی آنها در اتاق عمل ایجاد می شود. در این مقاله شما موضوعات زیر را یاد خواهید گرفت.

زخم فشاری در مقابل زخم سطحی : تفاوت چیست؟
مراحل زخم فشاری
زخم فشاری در مقابل زخم بستر
آسیب فشاری بافت عمیق (DTPI) چیست؟
علل آسیب فشار و عوامل خطر
دستگاه های پیشگیری از آسیب های فشاری

زخم سطحی در مقابل آسیب فشاری: تفاوت چیست؟

زخم های سطحی ناشی از فشار بالا، فشار مداوم یا فشار همراه با برش و یا اصطکاک است که در پوست یا بافت نرم زیر پوست رخ می دهد. زخم فشاری که به عنوان زخم بستر نیز شناخته می شود، ضایعه ای است که در اثر فشار مداوم ایجاد می شود و منجر به آسیب به بافت زیرین می شود.

شایع ترین نواحی زخم فشاری برآمدگی های استخوانی هستند که شامل موارد زیر می شود:

• پشت سر و گوش
• شانه ها
• آرنج
• پایین کمر و باسن
• داخل زانو ها
• پاها
• پاشنه

مراحل زخم فشاری

یک مطالعه ملی توسط S.A. Aronovitch نشان می دهد که 9٪ از بیماران که تحت عمل جراحی بیشتر از سه ساعت قرار گرفته اند، دچار زخم فشاری شدند. و طی چند روز بعد عمل نیز زخم های فشاری به مراحل بالاتری پیشرفت کرده است.

مطالعه دیگری توسط Hoshowsky و Schramm گزارش داد که عمل های جراحی دو و نیم تا چهار ساعته خطر را دو برابر می کند و مدت زمان چهار ساعت یا بیشتر خطر تغییرات پوستی را سه برابر می کند و خطر ایجاد زخم فشاری را تا چهار برابر افزایش می دهد.

چهار دسته مجزا از زخم های فشاری وجود دارد. آنها براساس شدت و میزان آسیب بافتی مشاهده شده تقسیم بندی می شوند.

مرحله 1: مراحل زخم فشاری

مرحله اول زخم فشاری، تغییر قابل مشاهده و مرتبط با فشار در پوست را نشان می دهد. در این مرحله پوست با فشار دادن انگشت سفید نمی شود. تغییرات در حس، دما یا سفتی ممکن است قبل از تغییرات بصری قابل درک باشد، علائم این مرحله می تواند درد، سوزش یا خارش باشد. در این وضعیت باید حالت بیمار را تغییر داد و یا از فوم ها و بالشتک های جلوگیرنده استفاده کرد.

مرحله 2: مراحل زخم فشاری

مرحله دوم زخم فشاری شامل از دست دادن پوست با ضخامت جزئی – از دست دادن اپیدرم و ممکن است شامل از دست رفتن درم نیز باشد. در این مرحله زخم سطحی است و شبیه یک ساییدگی، تاول یا دهانه کم عمق است. علائم آن درد، تورم پوست، گرمی و قرمزی است. زخم ممکن است مایع شفاف یا چرک نیز ترشح کند. انجام دادن راه های پیش گیرنده مانند بالشتک های مخصوص مانند مرحله 1 مهم است، علاوه بر این تمیز کردن زخم با آب یا محلول آب نمک و خشک کردن آن به آرامی می تواند موثر باشد.

مرحله 3: مراحل زخم فشاری

در مرحله سوم، زخم فشاری به یک ضایعه ضخیم کامل تبدیل شده است. این شامل آسیب یا نکروز بافت زیر جلدی است که ممکن است به سمت پایین، اما نه از طریق لایه های زیرین پوست بلکه خود را به عنوان یک دهانه ایی عمیق،‌ بدون تخریب بافت مجاور نشان دهد. در این مرحله زخم دارای لبه های قرمز رنگ، چرک، بو، گرما می باشد. بافت داخل یا اطراف زخم سیاه رنگ می شود. پزشک ممکن است هرگونه بافت مرده را برداشته و برای جلوگیری از عفونت آنتی بیوتیک تجویز کند.

مرحله 4: مراحل زخم فشاری

زخم در این مرحله با  از دست دادن پوست با ضخامت کامل  تخریب گسترده، نکروز بافتی، یا آسیب به عضله، استخوان و ساختارهای نگهدارنده مانند تاندون ها یا کپسول های مفصلی همراه باشد. تخریب مجاری سینوسی و یا تخریب بافت مجاور ممکن است وجود داشته باشد. زخم ها در این مرحله دارای لبه های قرمز رنگ، چرک، بو، گرما است. این مرحله نیاز به توجه فوری دارد و ممکن است بیمار نیاز به جراحی داشته باشد.

علاوه بر این، دو دسته از زخم های فشاری وجود دارد که خارج از سیستم مرحله بندی توصیف می شوند.

زخم فشاری بسته

زخم فشار بسته یک ضایعه دشوار برای تشخیص است. این زخم ها به ظاهر یک زخم کوچک است، اما در داخل یک ضایعه موذی از نوع زخم های مرحله 4 است. این زخم ها اغلب نادیده گرفته می شوند، در نتیجه بیمارانی که به این زخم ها دچار می شوند ممکن است بر اثر عفونت بمیرند. اغلب این زخم ها تا معاینه پس از مرگ تشخیص داده نمی شوند.

زخم بنفش (آسیب فشاری غیرقابل دسته بندی)

زخم هایی که معیارهای هیچ مرحله ی خاصی را ندارند در یک دسته کلی به نام زخم بنفش طبقه بندی می شوند.

زخم فشاری در مقابل زخم بستر

زخم های فشاری با نام های زخم بستر، زخم های شکمی، آسیب های فشاری نیز شناخته می شوند. با این حال، در حالی که زخم های فشاری می توانند در طول جراحی طولانی مدت یا بستری در بیمارستان ایجاد شوند، زخم بستر به طور کلی در فردی ایجاد می شود که برای مدت طولانی بی حرکت بوده است. ممکن است فردی باشد که روی ویلچر است یا نمی تواند از رختخواب بلند شود.

آسیب فشاری بافت عمیق (DTPI) چیست؟

آسیب فشاری بافت عمیق ناحیه‌ای موضعی از رنگ‌های قرمز ، قهوه‌ای، بنفش، یا جدا شدن اپیدرمی که یک بستر تیره زخم یا تاول پر از خون را نشان می‌دهد، رخ می‌دهد. شدت درد و دمای بدن اغلب تغییر می کند. تغییر رنگ ممکن است در پوست تیره رنگ متفاوت ظاهر شود. این آسیب ناشی از فشار شدید و/یا طولانی مدت و نیروهای برشی در سطح مشترک استخوان و عضله است. اگر بافت نکروز، بافت زیر جلدی، بافت گرانولاسیون، فیشیا، عضله یا سایر ساختارهای زیرین قابل مشاهده باشد، این نشان دهنده یک آسیب فشاری تمام ضخامت است (غیرقابل طبقه بندی، مرحله 3 یا مرحله 4).

علل زخم های فشاری و عوامل خطر

علل:

1. به طور کلی اعتقاد بر این است که فشار، مهمترین عامل بیرونی برای بیمار است. خطر فشار معمولاً ناشی از فشرده سازی در محل برجستگی های استخوانی است.
2. برش پوست، فشار مکانیکی مویرگ ها و بافت های عمیق است، زمانی که بافت های بدن حرکت می کنند در حالی که پوست ثابت می ماند. در این حالت بیمار حرکت می کند هر چند که پوست ثابت است، پوست بیمار به طور طبیعی به سطح تخت می چسبد، بنابراین بیماران با فرصت های زیادی برای برش مواجه می شوند.
   این عامل اصطکاک لایه بالایی اپیدرم را بالا می برد و همچنین می تواند پارگی های میکروسکوپی در پوست ایجاد کند و آن را در برابر فشار و رطوبت آسیب پذیرتر کند.

عوامل خطر

مدت زمان جراحی: زمان‌های جراحی متفاوت است، اما عمل هایی که بیش از 2.5 تا 3 ساعت طول می‌کشند به طور قابل توجهی باعث آسیب به پوست و بافت‌های زیرین می‌شوند.
موقعیت: برش نیز زمانی رخ می دهد که تخت اتاق عمل در پوزیشن لترال یا در پوزیشن های Trendelenburg یا  Trendelenburg معکوس کج شود.

 پوزیشن های جراحی: در صورت عدم استفاده از پوزیشن های مناسب، احتمال جابجایی بیمار و در نتیجه برش پوست افزایش می یابد.
دستگاه های گرم کننده: مطالعات ارتباط بین بدن و زخم های فشاری پس از عمل نشان می دهد که کنترل هایپوترمی حین عمل ممکن است فشارهای بعد از عمل را کاهش دهد.
عوامل بیهوشی: بیماران بعد از عمل در معرض خطر آسیب های فشاری هستند زیرا داروهای بیهوشی آرامش و انقباض طبیعی رگ های خونی را قطع می کنند و پرفیوژن را در محل برجست استخوانی کاهش می دهند.
داروهای وازواکتیو: مطالعات ارتباط بین نوع، دوز و طول مدت داروهای محرک (نوراپی نفرین، آپی نفرین، وازوپرسین، فنیل افرین، دوپامین) و ایجاد فشار در مناطق مراقبت از ویژه پزشکی-قلب وقفسه سینه را نشان می دهد.
نوع جراحی: تجربه بالینی نشان می دهد، آسیب های فشاری در افرادی که تحت عمل جراحی ستون فقرات قرار می گیرند، بیشتر از بیمارانی که تحت عمل های جراحی دیگر قرار می گیرند، می شود.

دیگر عوامل خطر:

تجمع مایعات روی تخت جراحی در زیر یا اطراف بیمار می تواند منجر به خیساندن پوست بیمار شود، جایی که لایه های بالایی پوست می توانند در اثر رطوبت از بین رفته و بافت را در برابر اصطکاک یا فشار آسیب پذیرتر کند. راه جلوگیری از تجمع مایعات استفاده از جمع کننده مایعات تخت می باشد. دیدن جمع کننده مایعات آنهوما

رابدومیولیز وضعیتی است که در آن تجزیه و مرگ فیبرهای عضلانی باعث نشت محتویات سلولی بالقوه سمی به جریان خون می شود. این وضعیت به صورت مکانیکی ایجاد می شود و ممکن است باعث ایجاد زخم های فشاری شود.

پوست چروکیده همچنین می‌توانند باعث ایجاد خطوط فشاری شوند و می‌توانند منبع درد پس از عمل باشند، حتی اگر زخم فشاری وجود نداشته باشد. چین و چروک ها خطوط فشار مشخصی را به جا می گذارند.

پوست تا شده زیر پوستی می تواند باعث ضایعات بافت عمیق شود. هنگام انتقال و قرار دادن بیماران چاق، چین‌های پوستی، به‌ویژه در پاها می‌توانند باعث زخم‌های فشاری جدی شوند.

دستگاه های پیشگیری از آسیب های فشاری

تعداد فزاینده ای از فناوری های موقعیت یابی وجود دارد که سال ها استاندارد مراقبت در نظر گرفته شده اند، از جمله:

تشک های مدیریت فشار : این تشک ها که مخصوص تخت های جراحی هستند می توانند از بروز آسیب های فشاری بر روی پوست بیمار تا حد زیادی جلوگیری کنند.

تشک مدیریت فشار تخت جراحی آنهوما را ببینید.

تشک های فوم چند دانسیته هیبریدی مهندسی شده، وزن بیمار را جذب کرده و فشار را در نواحی مختلف، توزیع می کند.

پدهای جلوگیری از ایجاد زخم فشاری و زخم بستر آنهوما را ببینید.

فناوری ژل:  پدهای ژل به پرستاران کمک می کند تا بیماران را در موقعیت قرار دهند و از برجستگی های استخوانی و اعصاب آسیب پذیر محافظت کنند این پوزیشن های ژله ایی غیر قابل ضد عفونی هستند و در صورت خراب شدن غیر قابل تعمیر می باشند که از مشکلات اساسی این پوزیشن ها به شمار می روند.
تسمه های ایمنی: برخی از محصولات مهار کننده بیمار می توانند به جلوگیری از استرس مکانیکی ناشی از جابجایی بدن بیمار کمک کنند. این تسمه ها با ثابت نگه داشتن بدن بیمار از سر خوردن بیمار و ایجاد زخم های فشاری جلوگیری میکنند.

کمربند های مهار کننده آنهوما را ببینید.